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Lunes, 09 de enero de 2012   |  Número 24
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EN PORTADA
entrevista a diego gracia
“La ley debe exigir al médico que informe sobre la interrupción del embarazo”
El experto considera que si el facultativo no lo hace, se debe proceder contra el profesional convirtiéndole en insumiso

Ricardo Martínez Platel. Madrid
Diego Gracia es presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud y una referencia de la Bioética, no sólo en España, sino también en Latinoamérica. Discípulo de Laín Entralgo, asumió la cátedra de Historia de la Medicina de la Universidad Complutense cuando éste se jubiló, en 1979. Además, tiene una faceta menos conocida fuera de los medios académicos: la difusión de la obra del filósofo Xavier Zubiri.

¿Por qué la Bioética cada vez está más presente en la sociedad?
Cuando yo era estudiante universitario, en los años sesenta, todos los debates sobre cuestiones éticas acababan siempre en el mismo punto, en la ética social, y más en concreto en la confrontación entre socialismo y capitalismo, o entre en Este y el Oeste. Hoy las cosas son completamente distintas, pero sigue sucediendo algo muy similar a lo de entonces, ya que cualquier debate actual acaba siempre en lo mismo, en el problema de la vida, del presente y futuro de la vida. Por eso yo he defendido desde hace muchos años que la bioética no es una ética particular, la propia de las profesiones sanitarias, de tal modo que sería el nuevo nombre de la ética médica, sino que es algo mucho más amplio, el nuevo modo de enfocar los temas, todos los temas, en los inicios del siglo XXI. Hoy el gran tema no es socialismo y capitalismo, como entonces, sino la vida, la sostenibilidad de la vida humana y de la calidad de vida, y por tanto la ecología, el medio ambiente, etc. Son problemas nuevos, que han venido generados por los nuevos avances científicos y técnicos y que nos plantean nuevos retos, hasta ahora desconocidos.

¿Existe una crisis de valores éticos?
Krísis es un término griego que significa cambio. Crisis hay siempre en la vida, precisamente porque ésta está siempre en perpetuo cambio. Por supuesto, reservamos el término crisis para las épocas en que el cambio es mayor, revolucionario. Y en ese sentido sí puede decirse que la nuestra es una época de crisis, porque en ella están cambiando muchas cosas, y por supuesto valores. Los valores no son esencias inmutables, sino que los seres humanos tenemos que irlos construyendo, y sólo al hacerlo nos damos real cuenta de su importancia. Por ejemplo, hoy existe mayor sensibilidad para valores como la libertad o la autonomía que en cualquier otra época anterior. Esto es muy positivo. Hay otros valores, como es obvio, que han ido perdiendo importancia. Esto se ve muy bien en el mundo sanitario. Clásicamente los seres humanos estaban dispuestos a dar su vida por valores que consideraban muy importantes, como el religioso o el patriótico. Hoy esos valores han perdido mucha de su anterior fuerza. Pero hay otros en alza. Y por ejemplo los pacientes actuales prefieren a veces morir antes que verse privados de su autonomía básica, teniendo que depender de otras personas para el aseo personal o para las necesidades básicas de la vida. Es una evolución completamente comprensible. Lo que ya no veo tan positivo es que se esté colocando como valor supremo, y para muchos como único valor, el económico. Es la que hoy se conoce con el nombre de “cultura del pelotazo”. Eso no puede llevar más que al desastre, como estamos viendo en la presente crisis económica. El único objetivo de una sociedad no puede ser incrementar la riqueza o hacer que no decrezca el producto interior bruto. Se puede ser pobre y vivir dignamente, y también se puede ser rico y vivir de modo indigno. Esto es algo sobre lo que había que reflexionar más de lo que se hace.

¿Una buena formación en Bioética mejoraría la calidad de la asistencia que prestan los médicos?
La bioética no tiene más que una función en las instituciones sanitarias, y es incrementar la calidad de la toma de decisiones de los profesionales mediante el manejo correcto de los valores y de los conflictos de valor. Los médicos están acostumbrados a tomar decisiones basadas en hechos, los llamados hechos clínicos, pero no saben cómo incluir los valores en la toma de decisiones. No lo saben porque nadie se lo ha enseñado. Esto en épocas pasadas no era grave, ya que las sociedades tradicionales se han caracterizado siempre por ser muy homogéneas en cuestiones de valor, de tal modo que cuando el médico incluía sus propios valores en sus decisiones, tenía una gran probabilidad de estar incluyendo también, prácticamente sin saberlo, los del paciente. Pero hoy las cosas son distintas, y ya no puede procederse así. Vivimos en unas sociedades que se llaman “pluralistas”, precisamente porque en ella coexisten muchos valores distintos. Hoy ya no puede suponerse que el paciente tiene los mismos valores que el médico, y de ahí la necesidad de preguntar y de incluir los valores del paciente en la toma de decisiones. Esto es nuevo, y resulta fundamental. La ética lo que intenta es esto, mejorar la calidad de las decisiones mediante un correcto manejo de los valores por parte de los profesionales. La experiencia demuestra que si los valores se gestionan bien, la calidad de la relación sube espectacularmente, y por tanto los conflictos disminuyen. No es buena política pensar que los conflictos de valores tienen que resolverse mediante normas jurídicas y sanciones. Las normas jurídicas deben existir, y los tribunales deben sancionar a quien actúa mal. Pero el objetivo de la ética es otro, es promover la calidad en el mundo de la clínica. Y la calidad se promueve, no se sanciona. Si algo hay claro en la teoría de la calidad, es que no puede promoverse castigando, sino promoviendo la excelencia. Eso es lo que intenta hacer la bioética a través de la mejora del manejo de los valores y de los conflictos de valor.

En Andalucía habrá representantes de la ciudadanía comités de ética asistencial, ¿qué le parece?
No sólo me parece bien, sino que lo considero absolutamente necesario. Los comités de ética tienen como objetivo deliberar sobre conflictos de valor a fin de proponer a quienes acuden a ellos decisiones prudentes, razonables, que no lesionen valores y los promuevan lo más posible. Deliberar no es fácil, porque supone intercambiar razones sobre algo que no es completamente racional, como son los valores, pero que sí tenemos obligación de que sea razonable. Para tomar decisiones razonables o prudentes es muy conveniente incrementar las perspectivas de análisis de los problemas, porque no hay nadie que sea capaz de ver todas sus dimensiones. Nadie tiene la perspectiva total sobre un fenómeno. Por ejemplo, ante un enfermo, un médico ve unas cosas, debido a su formación, pero deja de ver otras que sí ve el personal de enfermería. Y la perspectiva de la trabajadora social, o del gerente del hospital, o del capellán, o de los familiares, o de personas que no tengan nada que ver con las profesiones sanitarias, son distintas. Tener en cuenta todas estas perspectivas permite enriquecer el proceso de análisis y tomar decisiones más prudentes, que es de lo que se trata. Hemos de tener en cuenta que todo lo que forma, deforma; es decir, que nuestra formación nos capacita para ver ciertas cosas pero nos deja en la penumbra otras, y que por tanto personas con diferente formación pueden sernos muy útiles en orden a incrementar la calidad de nuestras decisiones. Por eso los comités de ética son comités de deliberación en los que no debe haber sólo médicos, ni sólo enfermeras, ni sólo personal sanitario, ni tampoco sólo hombres o sólo mujeres. Necesitamos a todos para enriquecer nuestro análisis.

¿Qué debe tenerse en cuenta en relación con la ética cuando se habla de avances científicos?
El principio fundamental es que no todo lo técnicamente posible es éticamente correcto. No todo lo que se puede hacer se debe hacer. Esto es obvio y lo entiende cualquiera, y además está en el origen del nacimiento de la bioética. El padre de esta disciplina, Potter, dijo que había acuñado el término uniendo dos raíces griegas, bíos y éthos, para significar con el primero los hechos que van descubriendo las ciencias de la vida, y con el segundo los valores implicados en esos hechos. La tesis de Potter es que la bioética debe ser el “puente” entre esos dos polos, porque si la tecnología avanza mucho pero la reflexión ética no va al mismo ritmo, el resultado puede acabar siendo catastrófico. Esto lo dijo el año 1970. Hoy, cuarenta años después, todos tenemos claro que una mala gestión de los valores puede dar al traste con el medio ambiente y con la vida en el planeta. Son cuestiones muy graves sobre las que hay que concienciar a la sociedad. Si no, iremos al desastre.

Una de las leyes que por el adelanto electoral han quedado aparcadas, es la conocida coloquialmente como la ley de la muerte digna. ¿Cuál es su opinión sobre esta norma?
No sé cómo estaba redactado el anteproyecto. La que parece que les sirvió de base es la ley andaluza, y esta me parece muy correcta. Hemos manejado muy mal la muerte y el proceso de morir. No me refiero sólo a los médicos, sino a la sociedad en general, incluyendo a los legisladores y a la Iglesia. Desde el punto de vista médico, hay que mejorar la calidad de las etapas finales de la vida, cosa que hasta muy recientemente la medicina no ha hecho bien. Y hay que respetar más los valores de las personas, en esas situaciones como en todas, o quizá más que en otras situaciones. En los últimos años se ha hecho mucho en este sentido, pero todavía queda un gran camino por delante. Mi opinión, en cualquier caso, es que las cosas van bien encaminadas, y que está mejorando mucho la calidad de la asistencia a los enfermos terminales.

En la presentación de una guía sobre sedación paliativa, el presidente de la OMC, Rodríguez Sendín ha afirmado que “los que impiden la sedación paliativa colaboran para que se instale la eutanasia”. ¿Qué le parece esta afirmación?
Creo que Rodríguez Sendín tiene razón. En cuidados paliativos es un tópico que quien dice que quiere morir, lo que está diciendo es que quiere vivir de otra manera. La cuestión está en si somos capaces de procurarle un modo más humano o más digno de vivir la vida que le quede. No hay duda que esa es nuestra primera obligación moral. Un elemento fundamental en ese proceso es el adecuado control de síntomas, algo que tradicionalmente no ha hecho bien la medicina. Hoy se está poniendo mucho empeño en ello, sobre todo como consecuencia de la difusión de los cuidados paliativos. Pues bien, la sedación paliativa es el procedimiento de control de síntomas que es preciso aplicar cuando los otros procedimientos han fallado o resultan insuficientes. Ni que decir tiene, que en principio, y siempre que resulte posible, hay que aplicarlo con consentimiento del paciente. No podemos pensar que estamos autorizados a controlar los síntomas del paciente si éste no quiere. En este celo por el control de los síntomas también se puede caer en el fundamentalismo.

Hace unos meses, surgió una polémica en Málaga a raíz de que un médico de primaria se negó a informar sobre la interrupción del embarazo. ¿Debe prevalecer aquí la objeción de conciencia a pesar de que no intervienen directamente?
La objeción de conciencia, como cualquier otro derecho humano, tiene límites. No es ni puede ser un derecho absoluto, tras el que cabe protegerse como tras una coraza cuando no queremos, por la razón que sea, cumplir lo protegido por otro derecho. También en esto de la objeción de conciencia se puede caer en el fundamentalismo, y de hecho se está cayendo en él. Es un error, que se debe, como tantas veces, a la confusión entre dos órdenes, el ético y el jurídico. La objeción de conciencia es moral, y en ese orden no hay duda de que tiene carácter absoluto. Quiero decir con esto que la persona que cree que no debe hacer algo, no puede hacerlo, por más que se lo mande la ley. En el orden moral, por tanto, la objeción de conciencia tiene carácter absoluto. Pero una cosa es la ética y otra el derecho. Los derechos humanos no son absolutos, ni lo pueden ser, entre otras cosas porque entran en conflicto entre sí, y unas veces habrá de ceder uno, y otras otro. Es el propio derecho el que debe establecer, cosa que no hace, a qué leyes se puede objetar y a cuáles no, porque esta es una cuestión positiva que debe estar claramente establecida por la propia ley. Y también tiene que decir quién puede objetar y quién no (por ejemplo, los colaboradores directos sí, pero los indirectos no; o los que llevan a cabo el procedimiento sí, pero los que meramente derivan a otro profesional, no; etc.). La ley tiene que dejar todos estos puntos claros, y exigir su cumplimiento. Es evidente que para el verdadero objetor moral (conviene recordar que los verdaderos objetores morales son pocos, muy pocos, y que la mayor parte son pseudoobjetores) no podrá aceptar eso que dice la ley, y entonces pasará de ser objetor a ser insumiso. No hay otro remedio. El verdadero objetor de conciencia no puede terminar más que en insumiso. Y la ley no puede no exigir que se cumplan sus estipulaciones. En cuanto al caso concreto por el que me pregunta, es la ley (o los tribunales) quienes deben marcar si la información sobre la interrupción del embarazo debe o no entrar en el campo cubierto por la objeción de conciencia. Mi opinión es que la ley debe exigir que el médico informe en esos casos de modo verídico y preciso, y que si no lo hace debe proceder contra el profesional convirtiéndole en insumiso.

¿Qué opinión le merece el nuevo Código Deontológico de la OMC?
Ha mejorado mucho respecto a los anteriores, y hay que felicitar a sus redactores por ello. Pero el problema de fondo sigue sin quedar claro. Es preciso distinguir con toda precisión lo que es “ética” de lo que es “deontología”, porque la confusión entre ambos dominios no conduce a nada bueno. La deontología tiene por objeto controlar las conductas irregulares de los profesionales y sancionarlas en caso de lesión o incumplimiento de los principios deontológicos. El código deontológico es un código, como el civil o el penal, sólo que de validez restringida a los miembros de una profesión, con jueces que son también miembros del propio cuerpo y con sanciones que son también profesionales, privando al colegiado temporal o perpetuamente de la licencia de ejercicio. Su objetivo es tipificar conductas que, en caso de incumplimiento, puedan ser sancionadas. Eso es un código deontológico. La ética es otra cosa, como creo que ha quedado claro en la contestación a las preguntas anteriores. La ética no sanciona nada, se limita a educar en la toma de decisiones prudentes y a intentar mejorar la calidad de la asistencia sanitaria mediante este procedimiento. Y repito lo que antes dije: no se pueden unificar la función sancionadora con la de promoción de la calidad. Es imposible. De ahí que ética y deontología no deban verse como rivales sino como complementarias. Esto es algo que continúa sin verse, desdichadamente, claro, y que da lugar a todo tipo de confusiones.

¿Podría hacer una valoración del trabajo que ha desarrollado en estos años la Asociación Española de Derecho Sanitario, que preside Ricardo de Lorenzo?
Durante las últimas décadas han ido cobrando cuerpo tanto el Derecho Sanitario como la Bioética clínica. Esto ha sido obra de bastantes personas, pero para iniciar estas aventuras hacen falta verdaderos pioneros, y no hay duda que Ricardo de Lorenzo lo ha sido, entre otras cosas a través de la Asociación que preside. El tiempo va pasando, y estas áreas van cobrando cuerpo propio, perfectamente definido. El caso del Derecho Sanitario es obvio, y hay que felicitarse por ello. Algo similar ha sucedido o está sucediendo con la Bioética. Esto es muy importante, porque no podemos olvidar que la Ética y el Derecho son los dos sistemas normativos que tiene toda sociedad. No cabe prescindir de ninguno de ellos. De ahí la importancia de que definan sus objetivos y colaboren en la tarea que a todos nos atañe, que no es otra que la de promover una sociedad y unas relaciones humanas más justas y de mayor calidad.

 

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